A MEDICINA PEDE APOIO AOS PARLAMENTARES MARANHENSES.

Ruy Palhano, Neuropsiquiatra, SMHM, AMM.

            Com todo respeito aos caros leitores deste importante Jornal Pequeno me dirigirei especialmente aos parlamentares maranhenses, Deputados Federais e Senadores, pois na terça feira dia 20 votarão dois temas polêmicos neste país: os vetos que a Presidente Dilma Rousseff concedeu à lei denominada Lei do Ato Médico e o MP 621 que trata do Programa Mais Médico.

                            Ambas as matérias são muito importante para a saúde pública brasileira. Uma a meu ver técnica e ética, pois trata da vinda de médicos estrangeiros para trabalharem em nosso país sem o exame tradicional de reavaliação do diploma destes médicos (REVALIDA), fato que poderá causar problemas à população por não se saber sobre a competência, a experiência e as habilidades técnicas destes médicos.
                          A outra situação que será votada pelos Srs. diz respeito aos 10 vetos, realizados pela Presidente Dilma Rousseff, sobre a lei que institui o Ato Médico que nada mais é que um conjunto de normais e regras que estabelecem e definem a função do médico brasileiro. Esta lei já tinha sido aprovada pelos Senhores no Congresso Nacional na íntegra e, de forma desrespeitosa e antiética rasgam-na desconsiderando todo o esforço que os Senhores parlamentares desprenderam, juntamente com o órgão que representam a nossa classe médica, bem como outros órgãos representativos de outras profissões ao longo destes 12 últimos anos.
                        Todos os vetos foram largamente examinados tecnicamente e se constatou que os mesmos carecem de sentido técnico e ético para garantir sua aplicabilidade. Entre todos os vetos o mais acintoso é o que concerne ao artigo 4º desta Lei que tira literalmente do profissional médico a prerrogativa do diagnóstico e respectivamente do tratamento das enfermidades humana. Este veto simplesmente mutilou nossa profissão, foi um ato inconsequente e impensado do ponto de vista técnico, histórico e político que entre outras coisas rasga a tradição da medicina umas mais antigas profissões do mundo.
                      Só a guisa de esclarecimento: Diagnóstico é um termo proveniente do grego que significa conhecer (dia= através de; e gnos = conhecimento). É uma das mais importantes etapas da prática médica, pois é através dele que se garante a efetivação de um tratamento. Não se faz tratamento sem diagnóstico. Sem diagnóstico estamos cegos e não sabemos o que fazer a nenhum enfermo que nos procura. Quando alguém busca o médico entre outras coisas ele espera que este médico lhes diga o que ele tem, o que pode acontecer com ele e como será realizado seu tratamento.
                   Quando a Presidente da República retira do médico esta prerrogativa ela mata a lei e o médico, o mesmo que lhe salvou a vida. Todo seu argumento alega que o Art 4º desta lei provocaria problemas na execussão de alguns programas do SUS tais como o de prevenção e controle à malária, da tuberculose, da hanseníase e das doenças sexualmente transmissíveis. Alegando ainda que a sanção do texto original poderia comprometer as políticas públicas da área de saúde, além de introduzir elevado risco de judicialização da matéria.
                  Diante disso os órgãos que representam a classe médica argumentam que os diagnósticos realizados por outros profissionais da área da saúde estão garantidos pelo § 2º do Art. 4º e pelo § 7º do Art. 4º. É uma interpretação errônea dizer que a prerrogativa do diagnostico médico e o respectivo tratamento (Inciso I) impediria a continuidade de programas do SUS. Quanto aos programas de prevenção e controle citados são conduzidos por equipes multiprofissionais que contam com a presença do médico. No ingresso de um paciente em um programa de saúde pública, quem faz o diagnóstico, por exemplo, de tuberculose, é o médico e a equipe conduz o programa terapêutico que foi elaborado por toda a equipe, com a participação do médico. Lembramos ainda que o § 7º do Art. 4º resguarda as competências próprias das outras profissões. Como exemplo de competência de outras profissões nos programas de saúde pública citamos a Lei 7498/1986 que regulamenta o exercício da enfermagem.
               Estas competências do Enfermeiro e dos outros profissionais estão resguardadas pelo §7º do Art. 4º desta Lei. Assim, fica bastante claro que esta Lei do Ato Médico não compromete as políticas públicas da área de saúde nem oferece risco de judicialização da saúde do nosso país. Trabalhar em equipe não significa que diversos profissionais possam realizar os atos uns dos outros. Mas sim, que cada membro da equipe realiza os atos próprios de sua profissão de maneira harmônica com os demais. Não existem rotinas e protocolos consagrados nos estabelecimentos privados de saúde nos quais profissionais que não são médicos realizem diagnóstico das doenças.
             Portanto, caros parlamentares maranhenses, o que nós queremos não é impedir que outros profissionais sejam lesados em suas prerrogativas profissionais no exercício da saúde brasileira e sim que nós médicos semelhantemente aos outros profissionais que trabalham na saúde pública e privada deste país tenha sua identidade profissional estabelecida e com isto desenvolver com dignidade suas ações. Aos Srs. Parlamentares que terão esta histórica responsabilidade nas mãos no dia 20 lhes pedimos que votem com razão e de forma suprapartidária garantindo com seus votos a forma original da Lei do Ato Médico derrubando os vetos que só trazem problemas para a saúde pública deste país.

 

POR UMA POLÍTICA DE FORTALECIMENTO DO SUS.

Prof. Dr. Antônio Gonçalves Filho, SMHM. 
             
           A saúde entrou na pauta do debate nacional a partir das manifestações populares dos últimos meses e das pesquisas de opinião que a colocam como uma demanda urgente da população brasileira. Sob pressão popular, o governo do PT tenta dar uma resposta célere através pactuações nacionais e do programa Mais Médicos, que propõe (1) criar mais vagas para os cursos médicos de graduação e residência médica (pós-graduação lato sensu); (2) aumentar em dois anos a formação médica, que passaria de seis para oito anos, sendo os dois últimos anos realizados obrigatoriamente na rede SUS e (3) enviar médicos brasileiros e estrangeiros para o interior do país e periferia das grandes cidades, por um período de três anos, que poderá ser prorrogado, e pagamento de bolsa mensal no valor de 10 mil reais, além de incentivo inicial de 30 mil reais.
           O SUS foi criado, a partir do movimento da reforma sanitária, para se contrapor ao modelo de assistência à saúde implementado no Brasil durante a ditadura militar – curativo, individual, assistencialista, médico-centrado, hospitalocêntrico, superespecializado, orientado para o lucro e favorecimento do complexo médico industrial – que era altamente excludente, insustentável financeiramente e incapaz de dar resposta às necessidades de saúde da população. Como alternativa se propunha a reorientação desse modelo assistencial através da criação de um Sistema Único de Saúde estatal orientado pela atenção básica e guiado por princípios como a universalidade, integralidade e equidade. Era a partir desses pressupostos essenciais que se via a possibilidade de superar a má distribuição regional e local de profissionais da saúde, a concentração destes no setor privado. Entretanto, após 25 anos de SUS e 10 anos de governos petistas vemos que as opções políticas feitas definitivamente não levaram à superação do primeiro modelo. Ao contrário, ele convenientemente tem sido remodelado e adaptado às necessidades do complexo médico-industrial que, sem enfrentamento, continua mais forte, influente e poderoso do que nunca. O programa Mais Médicos é apenas mais uma tentativa atabalhoada do governo federal de resolver um problema histórico e minimizar futuros danos político-eleitorais.
           O investimento na atenção primária em saúde e a valorização da UBS como porta de entrada para o sistema, é certamente a saída para os problemas hoje enfrentados pelo SUS. Uma boa cobertura por equipes da Estratégia Saúde da Família, com profissionais bem formados e com um plano de carreira sólido, permitirá a promoção da saúde, a prevenção de doenças e a melhoria da qualidade de vida da nossa população.

 2. Ampliação de vagas e a qualidade da formação

            A abertura de novas escolas médicas e o aumento de novas vagas para medicina podem piorar a formação médica se não vierem acompanhados da democratização do acesso e do aumento de investimentos públicos, por isso defendemos 10% do PIB para a educação pública. É inaceitável que a situação atual sirva de pretexto para que investimentos públicos migrem para a iniciativa privada através do PROUNI ou do FIES, com tem ocorrido nos últimos anos. O acesso aos cursos de medicina, de um modo geral, tem favorecido os estudantes que tiveram um ensino médio em escolas particulares e que pertencem a um estrato social mais favorecido economicamente e que costumam trabalhar, após a graduação, para a iniciativa privada como profissionais liberais, prejudicando a população que depende do SUS. Precisamos romper com esse ciclo vicioso. O Maranhão tem a pior proporção de médicos por habitantes e também o menor número de vagas para medicina. A Universidade Federal do Maranhão (UFMA), a instituição que mais forma médicos no Maranhão, 100 médicos/ano, aderiu ao Sistema de Seleção Unificado (SISU) de modo integral e hoje a maioria das vagas locais para medicina são ocupadas por estudantes de outros Estados, para onde pretendem regressar após a conclusão do curso, agravando com isso a carência estadual de profissionais médicos. Foram criadas novas vagas para medicina na UFMA, alocadas nos campi de Imperatriz e de Pinheiro, cidades cujos sistemas de saúde locais estão muito aquém do desejável e do mesmo modo os cenários de prática, fatores quem põem em risco a qualidade da formação de futuros médicos, caso não sejam feitos os investimentos necessários.

 3. A qualidade da formação de recursos humanos para o SUS.

             Nos últimos anos, foram feitas várias tentativas de formar um profissional de saúde capaz de atuar na atenção primária em saúde, através da Estratégia Saúde da Família. Durante a década de 90, uma Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação das Escolas Médicas (CINAEM) constatou que a formação do médico no Brasil era centrada na doença e não na saúde, estruturalmente hospitalocêntrica, distante das necessidades do SUS. Em 2001, novas diretrizes curriculares foram propostas para os cursos médicos no Brasil a partir das contribuições da CINAEM e surgiram programas de pretendiam valorizar a atenção primária em saúde como o VER-SUS, uma estratégia de vivência no SUS para estudantes dos cursos de saúde, e o Programa de Incentivo a Mudanças Curriculares para os cursos de medicina (PROMED). Nesse contexto, surgiram depois o Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde (PITS) e os Pólos de Educação Permanente do SUS. Em 2005, o governo lançou o Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde, o PROSAÚDE, que abrangia inicialmente, além dos cursos médicos, os de enfermagem e odontologia, na perspectiva de construção de equipes de saúde e não centrar apenas na figura do médico. A proposta era ampliar os conteúdos relacionados ao SUS, em especial à atenção primária, nos currículos dos cursos da área da saúde; incluir as Unidades Básicas de Saúde (UBS) como cenários de prática e a Problematização como a metodologia de ensino preferencial.
              A concepção teórica de tais iniciativas tinha respaldo de educadores, pesquisadores, gestores e entidades da área, porém os principais nós críticos foram a contratação de novos professores e a adequação dos cenários de prática (UBS), ou seja, faltaram investimento público e vontade política para a implementação das mudanças. Na UFMA e de um modo semelhante na maioria das universidades brasileiras, os novos docentes para os cursos médicos continuaram sendo contratados para uma especialidade específica, ficando o clínico geral e o médico de família e comunidade sem espaço para contribuir com essa nova e necessária formação médica. O problema da formação não vai ser resolvido com o prolongamento do curso de medicina ou com a obrigatoriedade antidemocrática de um serviço civil obrigatório para o médico ou qualquer outro profissional de saúde, mas através do fortalecimento de políticas de formação durante a graduação como as citadas acima, cujos efeitos só poderão ser percebidos a longo prazo. Felizmente o governo recuou na proposta de prolongar o tempo dos cursos de medicina. Assim também deve ser pensada a pós-graduação, hoje fortemente regulada pelas leis do “mercado”, onde são escolhidas especialidades mais rentáveis economicamente. Um exemplo desse modelo distorcido foi o que ocorreu com a Pediatria. Aqui em São Luís, nos anos 90, devido à baixa remuneração, as vagas para Pediatria na residência médica ficavam ociosas, o mercado era quem regulava a escolha da especialidade. Com o passar dos anos, foram formados poucos pediatras e hoje têm-se uma dificuldade enorme de acesso a esses profissionais, com todas as danosas conseqüências para a população. Se o Estado brasileiro tivesse uma política efetiva de formação de recursos humanos, tal fato não ocorreria.

 4. A importação de médicos sem revalidação de diploma.

              A proposta de atrair médicos para o interior do Brasil e periferia das grandes cidades, onde efetivamente faltam médicos, mal distribuídos que estão nas regiões do Brasil, vem acompanhada da ausência de direitos trabalhistas. Serão oferecidas bolsas de aperfeiçoamento em serviço, mas sem vínculo empregatício, a serem pagas pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), uma inconstitucional terceirização da gestão pública (para dizer o mínimo), que também custeará as outras despesas do programa, sem licitação! Os médicos estrangeiros que desejam trabalhar no país devem passar no exame de revalidação do diploma (REVALIDA) e comprovar proficiência na língua portuguesa. Se estivéssemos diante de uma crise humanitária, a dispensa dessas exigências seria aceitável, mas não é o caso. Condições mínimas de segurança quanto à qualidade de formação de médicos estrangeiros devem ser garantidas à população usuária do SUS. Os cubanos têm reconhecimento internacional na qualificação de seus profissionais médicos para o trabalho na atenção primária em saúde. Um intercâmbio com esses profissionais, mediado pelas universidades públicas brasileiras, certamente contribuiria na formação de nossos profissionais médicos e não-médicos, porém a vinda desses trabalhadores não pode ocorrer sem que eles detenham o controle da sua mais valia, hoje controlada pelo governo cubano.

OS HOSPITAIS DE PEQUENO PORTE NO BRASIL

José Márcio Soares Leite, AMM, APLAC, IHGM.

Nos últimos seis meses, tem ocupado espaço nas discussões técnicas nacionais dos gestores estaduais e municipais de saúde a necessidade de o Ministério da Saúde reconhecer oficialmente como Hospitais de Pequeno Porte (HPP) aqueles com menos de 30 leitos.
Há quem venha defendendo, talvez por desconhecer a realidade social de nosso extenso e heterogêneo país, a idéia de que devem ser considerados HPP somente aqueles hospitais que disponham de 31 a 49 leitos, sob o simplista argumento de que todos os hospitais com menos de 31 leitos são anti-econômicos.
A fim de sustentarem sua tese, citam o autor Posnett, J., Diretor do Programa de Mestrado em Economia da Saúde da University of York, que no artigo “Are Bigger Hospitals Better?”, publicado no livro Hospitals in a Changing Europe, 100-118. Buckingham: Open University Press, 2002) , afirma que “...para que se alcance o ponto ótimo da escala hospitalar, três fatores devem ser observados: a economia de escala, o volume de produção de serviços e o acesso dos pacientes a serviços de saúde e mais, que hospitais entre 100 e 200 leitos alcançam pontos ótimos na economia de escala”.
Esse posicionamento, como se pode inferir, dá a entender que todos os hospitais com menos de 100 leitos seriam inviáveis economicamente. Todavia, o próprio Posnett, a contrário sensu, também afirma que “... pequenos hospitais se justificam em localidades remotas e de difícil acesso a centros maiores, para execução, principalmente de ações de pequena complexidade (mas não de atenção básica) e ações relacionadas à atenção de urgência/emergência e materno-infantil. Em relação à atenção ao parto e puerpério de baixo risco, também seria contemplada a sua importância simbólica para a comunidade em que este hospital encontra-se inserido”.
No Brasil, ao contrário, observa-se que a existência dos hospitais de pequeno porte não está relacionada somente às condições de acesso a centros maiores, mas também à existência de municípios de pequeno porte (Ugá, M.A.D, e E.M López . Os Hospitais de Pequeno Porte e sua Inserção no SUS. Ciência e Saúde Coletiva . 2007). As populações desses municípios precisam ter acesso a consultas, exames clínicos e internações básicas, que lhes possa prolongar a vida. As gestantes, por exemplo, querem dar à luz nos locais onde residem e trabalham e ao lado de seus familiares, as crianças portadoras de Infecções Respiratórias Agudas precisam do tratamento adequado, assim como os idosos portadores de Doenças Crônico Degenerativas.
Os especialistas em Economia da Saúde, La Forgia e Couttolenc, (La Forgia, G.M, e B.F. Couttolenc. Desempenho Hospitalar no Brasil. Em Busca da Excelência. São Paulo: The World Bank, Instituto Brasileiro para Estudo e Desenvolvimento do Setor de Saúde (IBEDESS), Editora Singular; 2009), afirmam que “... em relação à saúde financeira dos HPP, estes apresentam custos maiores que suas receitas SUS, que não remunera bem atividades e procedimentos de baixa complexidade realizados por estes. Esses autores evidenciam que os HPP’s recebem, em média, somente 25% do custo real de seus procedimentos.
Em sua Tese de Dissertação para obtenção do título de mestre na Escola de Administração de Empresas da Fundação Getulio Vargas-SP (Hospitais de Pequeno Porte do Sistema Único de Saúde Brasileiro e a Segurança do Paciente), Luciana Reis Carpanez Corrêa, nos diz que “... os 4.705 Hospitais de Pequeno Porte (HPP) se distribuem em 2.943 municípios brasileiros, sendo a maior parte (83%) localizada em municípios classificados como de interior e de até 30.000 habitantes. Os hospitais que apresentam de 1 a 30 leitos representam 48% dos HPP e o aumento desses hospitais no país está relacionado à municipalização do setor saúde”.

Nesse contexto, na reunião do Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) no mês de julho deste ano em Brasília-DF, no curso de uma discussão sobre essa temática, ressaltei os pontos aqui enfocados, além de que não podemos desconhecer a definição da Organização Panamericana de Saúde (OPAS, 2008), que considera os hospitais, como “... estabelecimentos com pelo menos 5 leitos, para internação de pacientes, que garantem um atendimento básico de diagnóstico e tratamento, com equipe clínica organizada e assistência permanente prestada por médicos. Além disso, considere-se o atendimento terapêutico direto ao paciente, durante 24 horas, com a disponibilidade de serviços de laboratório e radiologia, serviço de cirurgia e/ou parto, bem como registros médicos organizados para a rápida observação e acompanhamento dos casos”.
Eis a razão porque defendo a importância dos HPP com 20 leitos no Brasil e no Maranhão, existentes na maioria dos municípios, pois sei que eles são indispensáveis para atender principalmente as crianças, os idosos e as gestantes nas pequenas cidades, e as prefeituras não têm como arcar sozinhas com o custo da sua manutenção. Entendo, pois, que o financiamento dessas unidades de saúde pelo SUS deve ser fixo, com base em seu custo real, mesmo que tripartite (União, Estados e Municípios), guardadas as devidas proporcionalidades entre esses entes federativos.

Professor Doutor em Ciências da Saúde e Subsecretário de Estado da Saúde do Maranhão.